(СТАРАЯ РЕДАКЦИЯ) КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ «КОРОНАВИР...

Предыдущая страница

Тоцилизумаб - препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6. При лечении COVID-19 предназначен для пациентов с тяжелым течением: с острым респираторным дистресс-синдромом, синдромом «цитокинового шторма» после определения интерлейкина-6, ферритина. Концентрат для приготовления раствора для инфузий 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Однократно вводить не более 800 мг. Не рекомендуется назначать системные глюкокортикостероиды для лечения вирусной пневмонии и ОРДС, если нет других жизненно важных показаний к назначению ГКС [34].

Пациентам с коронавирусной инфекцией в тяжелом и критическом состоянии, болеющих более трех недель рекомендуется терапия с использованием реконвалесцентной плазмы. Общий план инфузионного вливания, дозировка реконвалесцентной плазмы - от 400 мл в случае однократного вливания или от 200 мл за одну процедуру при многократном вливании [32- 34] (Приложение 9).

Симптоматическая терапия:

- купирование лихорадки (жаропонижающие препараты - парацетамол, ибупрофен) [33];

- комплексная терапия пневмонии (мукоактивные средства с целью разжижения мокроты, препараты стимулирующие кашель не рекомендуется).

Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям.

Показания для перевода взрослых в ОРИТ: (Достаточно одного из критериев).

- Нарастающая и выраженная одышка;

- Частота дыхания >30 в минуту;

- Сатурация SpO₂ <93%;

- Острая почечная недостаточность (мочеотделение <0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения);

- Печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение 2-х дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);

- Коагулопатия (число тромбоцитов <100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней).

Показания для перевода в ОРИТ у детей:

- нарастание цианоза и одышки в покое;

- показатели пульсоксиметрии ниже 92%;

- одышка: дети до 1 года - более 60 в мин, дети до 5 лет - более 40 в мин., старше 5 лет - более 30 в мин.;

- появление кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;

- повторная рвота;

- снижение артериального давления и снижение диуреза;

- сохранение высокой лихорадки (более 4-5 суток) с рефрактерностью к жаропонижающим средствам и развитием тяжелых осложнений.

Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID- 19 и проведение ЭКМО представлены в Приложениях 3 и 4.

Перечень основных лекарственных средств: нет.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Лекарственные средства с противовирусным механизмом действия	Лопинавир/Ритонавир**	400 мг лопинавира / 100 мг Ритонавира - каждые 12 в течение 14 дней в таблетированной форме. В случае невозможности перорального приема препаратов Лопинавир/ритонавир (400 мг лопинавира/100 мг ритонавира) вводится в виде суспензии (5 мл) каждые 12 часов в течение 14 дней через назогастральный зонд. Для детей: лопинавир/ритонавир в виде суспензии 80 мг/20 мг/мл, в таблетированной форме 100 мг/25 мг	D
Лекарственный препарат из группы 4 - аминохинолина	Хлорохина фосфат	хлорохин (по 250 мг) 500 мг х 1-2 раза в сутки 5-7 дней.	D
Лекарственный препарат из группы 4 - аминохинолина	Гидроксихлорохин	гидроксихлорохин - 200 мг, суточная доза 400-800 мг в течение 2-5 дней	D
Лекарственные средства с противовирусным механизмом действия	Ремдесивир	200 мг в/в в 1-й день, затем 100 мг в/в ежедневно в 4-10 дни	D
Препарат на основе моноклональных антител, ингибирует рецепторы ИЛ-6.	Тоцилизумаб.	Концентрат для приготовления раствора для инфузий 400 мг внутривенно капельно медленно (в течение не менее 1 часа), при недостаточном эффекте повторить введение через 12 ч. Однократно вводить не более 800 мг.	D
НПВС. Анальгетики-антипиретики другие. Анилиды.	Парацетамол, таблетки 200 мг, 500 мг; суппозитория 100, 250 мг, суспензии 120 мг/5 мл	перорально 10-15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum;	В
НПВС. Производные пропионовой кислоты	Ибуфен - таблетки, покрытые плёночной оболочкой 200 мг, 400 мг. Суспензия 100 мг/5 мл; 200 мг/5 мл	Взрослые, пожилые и дети старше 12 лет: в таблетках по 200 мг 3-4 раза в сутки; в таблетках по 400 мг 2-3 раза в сутки. Суточная доза составляет 1200 мг (не принимать больше 6 таблеток по 200 мг (или 3 таблеток по 400 мг) в течение 24 ч. Детям с 6 до 12 лет (с массой тела более 20 кг): по 1 таблетке 200 мг не более 4 раз в день. Интервал между приёмом таблеток не менее 6 часов.	В
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС	Натрий хлорид 0,9% раствор по 100 мл, 200 мл, 250 мл, 400 мл, 500 мл	Стартовая инфузия 0,9% раствора натрия хлорида из расчета 10-20 мл/кг в течение 30 мин в/в (под контролем гемодинамики).	В
Альфа-адреномиметик Агонист допаминовых рецепторов Бета1-адреномиметик	Норэпинефрин Допамин Добутамин 1 флакон	Раствор норэпинефрина 0,05-0,3 мкг/кг/мин - введение только при наличии центрального доступа; в случае отсутствия норэпинефрина либо центрального доступа вводится допамин 4% 5-10-15 мкг/кг/мин и/или добутамин 5-10 мкг/кг/мин	В
Средства для энтерального и парентерального питания. Заменители плазмы и других компонентов крови	Альбумин Раствор 10% 50 мл, 100 мл, 200 мл, Раствор 20% 50 мл, 100 мл, 200 мл	10-20% раствор в/в капельно	В
Диуретик	Фуросемид 1% 2 мл (20 мг)	Начальная доза 1 мг/кг.	В
Регуляторы водно-электролитного баланса и КЩС	Раствор гидрокарбоната натрия 4%	Раствор 100 мл, 200 мл, 400 мл	В
Глюкокортикостероиды	Гидрокортизон фл по 5 мл (125 мг) для в/м введения и лиофилизированный порошок 100 мг во флаконе	Гидрокортизон в дозе до 200 мг/сут	D
Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты Гемостатическое средство	СЗП по 50-300 мл Криопреципитат 1 доза 100 ME	Инфузия СЗП в объеме 15-20 мл/кг струйно 1 доза КП на 10 кг массы больного	В
Препарат крови	Плазма крови реконвалесцентов COVID-19	200-250 мл	D
Антикоагулянт прямого действия	Гепарин 1 мл 5000 ME 5 мл	Подкожно 5000 МЕ/сут, при непрерывной внутривенной инфузии 1000-2000 МЕ/ч	В
Низкомолекулярный гепарин	Надропарин кальция раствор для инъекций в предварительно наполненных шприцах, 2850 ME анти-Ха/0,3 мл, 3800 ME анти-Ха/0,4 мл, 5700 ME анти-Ха/0,6 мл, Эноксапарин раствор для инъекций в шприцах 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл, 6000 анти-Ха МЕ/0,6 мл, 8000 анти-Ха МЕ/0,8 мл	Взрослые - подкожно 0,3-0,6 мл 1 раз в сутки под контролем коагулограммы (ингибирование Ха фактора свертывания крови) Дети - подкожно по 0,1 мл/10 кг 1 раз в сутки под контролем коагулограммы (ингибирование Ха фактора свертывания крови)	В
Низкомолекулярный гепарин		Взрослые - Подкожно 0,2-0,4 мл 1 раз в сутки под контролем коагулограммы (ингибирование Ха фактора свертывания крови) У детей до 18 лет не рекомендован.	В
Н2-гистаминоблокаторы	Фамотидин Таб. 10 мг, 20 мг, 40 мг, лиофилизированный порошок для инъекционных растворов в ампулах по 0,02 г в комплекте с растворителем	40 мг в сутки внутрь, внутривенно 40 мг в сутки внутрь, внутривенно	В
Ингибиторы протоновой помпы	Омепразол Капсулы 10 мг, 20 мг, порошок для инъекционных растворов во флаконах по 0,04 г		В
Противовирусный лекарственный препарат из семейства интерферонов	Интерферон бета 1а - в/в - 10 мкг 1 раз в день в течение 6 дней или/ подкожно 44 мг в 1,3,6 дни (всего 3 дозы)	10 мкг внутривенно, 44 мг подкожно	D

5.4 Хирургическое вмешательство: нет.

5.5 Дальнейшее ведение:

Бессимптомные носители являются самыми активными источниками инфекции, а также у них могут появиться клинические симптомы. Поэтому они должны находиться под медицинским наблюдением в течение 14 дней. Наблюдение снимается после 2-х отрицательных результатов ПЦР мазка из носоглотки с интервалом забора >24 часа, взятых на 15 и 16 дни изоляции.

Примечание: при получении положительного результата ПЦР РНК SARS CoV-2 в конце срока наблюдения и отсутствии клинических проявлении рекомендовано продолжить медицинское наблюдение в течение последующих 2 дней. В конце срока наблюдения повторить двукратно ПЦР - обследование.

Выписка пациентов из стационара [53]:

- Клинико-инструментальные критерии - отсутствие повышенной температуры тела >3 дней, регрессия респираторных симптомов и признаков воспаления по результатам визуализации легких (положительная динамика);

- Лабораторные критерии - 2 отрицательных результата ПЦР мазка из носоглотки с интервалом забора ≥24 часа после завершения этиотропной терапии.

Примечание: при положительном результате ПЦР - обследования при клиническом выздоровления, дальнейшее медицинское наблюдение проводится как бессимптомного вирусоносителя.

При выписке из стационара пациентам следует вручить инструкции домашнего карантина с получением расписки о соблюдении всех правил. Пациентам рекомендуется продолжать самоизоляцию и наблюдение за состоянием здоровья, носить маску, проживать в отдельной комнате с хорошей вентиляцией, уменьшить тесный контакт с членами семьи, питаться отдельно, соблюдать гигиену рук.

Домашний карантин при легком течении COVID-19 - 14 дней со сдачей 2-х кратного ПЦР мазка из носоглотки с интервалом забора ≥24 часа.

При средней степени тяжести - 21 день - со сдачей 2-х кратного ПЦР мазка из носоглотки с интервалом забора ≥24 часа.

При тяжелом течении - 28 дней, со сдачей 2-х кратного ПЦР мазка из носоглотки с интервалом забора ≥24 часа.

Медицинское наблюдение реконвалесцентов осуществляется участковым врачом по месту жительства (допускается дистанционно, путем видеообзвона). Необходимость посещения врача определяется по клиническим показаниям.

Индикаторы эффективности лечения:

- Клиническое выздоровление.

- Негативация результатов ПЦР - обследования.

6. Организационные аспекты протокола:

6.1 Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1) Кошерова Бахыт Нургалиевна - доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе, НАО «Медицинский университет Караганды», руководитель инфекционной службы взрослой МЗ РК.

2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и тропических болезней НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».

3) Баешева Динагуль Аяпбековна - доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана», руководитель инфекционной службы детской МЗ РК.

4) Абуова Гульжан Наркеновна - кандидат медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней и дерматовенерологии АО «Южно-Казахстанская медицинская академия».

5) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, ассоциированный профессор, заведующий кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины, клинический, НАО «Медицинский университет Караганды».

6) Малтабарова Нурила Амангалиевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой скорой медицинской помощи, анестезиологии и интенсивной терапии, НАО «Медицинский университет Астана».

7) Смагул Манар Асыровна - руководитель управления инфекционных и паразитарных заболеваний филиала «Научно-практический центр санитарно-эпидемиологической экспертизы и мониторинга» НЦОЗ МЗ РК, эпидемиолог, магистр общественного здравоохранения, г. Алматы.

8) Боранбаева Риза Зулкарнаевна - педиатр, доктор медицинских наук, Председатель правления АО «Научный центр педиатрии и детской хирургии», Председатель Общественного объединения «Союз педиатров» Казахстана.

9) Мирзахметова Динара Досалыевна - акушер-гинеколог, директор АО «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии» Министерства здравоохранения Республики Казахстан, менеджер здравоохранения высшей категории.

10) Латыпова Наталья Александровна - доктор медицинских наук, пульмонолог, заведующая кафедрой семейной медицины № 2 НАО «Медицинский университет Астана».

11) Гаркалов Константин Анатольевич - кандидат медицинских наук, доцент, пульмонолог, председатель ОО «Национальный центр рациональной клинической практики», г. Нур-Султан.

12)Лесбеков Тимур Достаевич - кандидат медицинских наук, кардиохирург, руководитель отдела кардиохирургии АО «Национальный научный кардиохирургический центр».

13) Капышев Тимур Сайранович - анестезиолог-реаниматолог, директор «Центр передовых знаний» АО «Национальный научный кардиохирургический центр», координатор дорожной карты по анестезиологии-реаниматологии, г. Нур-Султан.

14) Абдрахманова Сания Алишевна - трансфузиолог, директор РГП на ПХВ «Научно-производственный центр трансфузиологии».

15) Сулейменова Жанар Нурлановна - лаборант, заведующий клинико-диагностической лабораторией РГП на ПХВ «Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан».

16) Абдрахманова Айгуль Каметовна - главный врач ГКП на ПХВ «Городская клиническая инфекционная больница им. И.С. Жекеновой».

17) Турдалина Баян Рысбековна - и.о. доцент, доктор PhD кафедры детских инфекционных болезней, НАО «Медицинский университет Астана».

6.2 Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

6.3 Рецензенты:

1) Доскожаева Сауле Темирбулатовна - доктор медицинских наук, профессор, инфекционист, ректор АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования».

2) Катарбаев Адиль Каирбекович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней АО «Национальный медицинский университет».

6.4 Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола по мере появления новых данных по тактике диагностики и лечения коронавирусной инфекции COVID-19.

NB! Данный протокол носит рекомендательный характер и рекомендации по диагностике и лечению могут быть изменены и дополнены в зависимости от тяжести состояния пациента и его индивидуальных особенностей.

6.5 Список использованной литературы:

1) Обзор нового коронавируса 2019 года (2019-nCoV), CDC, 1 февраля 2020 г. Источник контента: Национальный центр иммунизации и респираторных заболеваний (NCIRD), Отдел вирусных заболеваний; https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/summary.html

2) Hui, David S.; Azhar, Esam El; Madani, Tariq A.; Ntoumi, Francine; Kock, Richard; Dar, Osman; Ippolito, Giuseppe; Mchugh, Timothy D.; Memish, Ziad A. The continuing epidemic threat of novel coronaviruses to global health - the latest novel coronavirus outbreak in Wuhan, China (англ.) // International Journal of Infectious Diseases: journal. - 2020. - 14 January (vol. 91). - P. 264-266. - ISSN 1201-9712. - DOI:10.1016/j.ijid.2020.01.009.

3) Undiagnosed pneumonia - China (HU) (01): wildlife sales, market closed, RFI Archive Number: 20200102.6866757. Pro-MED-mail. International Society for Infectious Diseases. Дата обращения 13 января 2020.

4) M.A. Мурашко, А.Ю. Попова. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-ncov) Версия 1.Временные методические рекомендации. С52.

5) Zhonghua Jie, He He, Hu Xi, Za Zhi. Clinical features of 2019 novel coronavirus pneumonia in the early stage from a fever clinic in Beijing. Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher.

6) Jonas F Ludvigsson. Systematic review of COVID-19 in children show milder cases and a better prognosis than adults. Acta pediatrica. First published: 23 March 2020 https://doi.org/10.1111/apa.15270.

7) Laboratory testing for 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) in suspected human cases Interim guidance 17 January 2020.

8) Global Surveillance for human infection with novel coronavirus (2019-nCoV) Interim guidance, 27 February 2020.

9) Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 https://ria.ru/ips/op/COVID_19_Book.pdf

10) Electronic resources review (BMJ). J. Med Lib Assoc 102(3) July 2014. P: 224-225. https://bestpractice.bmi.com/topics/ru-ru/3000168/investigations

11) Сперанская А.А., Новикова Л.Н., Баранова О.П., Васильева М.А. Лучевая диагностика вирусной пневмонии. Вестник рентгенологии и радиологии. 2016; 97 (3), С. 149-156. https://www.russianradiology.ru/jour/article/view/138

12) Соколина И.А. и др. Рентгенологические критерии дифференциальной диагностики воспалительных изменений ОГК вирусной этиологии (COVID-19) при МСКТ, 2020 г. http://medradiology.moscow/f/rentgenologicheskie_kriterii_differencialnoi_diagnostiki_vospalitelnvh_izmenenii_ogk_virusnoj_etiologiicovid-19pri_mskt.pdf

13) WHO. Infection prevention and control during health care when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected Interim guidance January 2020. Interim guidance 19 March 2020. https://www.who.int/publications-detail/global-surveillance-for-human-infection-with-novel-coronavirus-(2019-ncov).

14) Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 8 января 2018 года № 2 «О внесении изменения в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 3 июля 2017 года № 450 «Об утверждении Правил оказания скорой медицинской помощи в Республике Казахстан»;

15) Приказ Министерства здравоохранения РК от 20.11.2019 № КР ДСМ-144 «Об утверждении Стандарта организации оказания медицинской помощи при инфекционных заболеваниях в Республике Казахстан»;

16) Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 марта 2018 года № 126 «Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических, санитарно-профилактических мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний».

17) Прасмыцкий О.Т., Ржеутская Р.Е. Интенсивная терапия заболеваний, сопровождающихся острой дыхательной недостаточностью. - 2008. https://www.twirpx.com/file/2409878/

18) Постановление Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 22 марта 2020 года № 26-ПГВр О мерах по обеспечению безопасности населения Республики Казахстан в соответствии с Указом Президента Республики Казахстан «О введении чрезвычайного положения в РК» https://online.zakon.kz/Document/.

19) Chaolin Huang, Yeming Wang, Xingwang Li. et.al., Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China// Lancet. 2020 Feb. 15; 395(10223): 497-506.

20) КП «Пневмония у взрослых (внебольничная пневмония)». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «5» октября 2017 года, протокол № 29.

21) КП «Пневмония у детей». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «5» октября 2017 года, протокол № 29.

22) КП «Грипп и ОРВИ». Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «19» апреля 2019 года Протокол № 63.

23) Du В., Qiu HB., Zhan X. et. al. Pharmacotherapeutics for the New Coronavirus Pneumonia. Article in Chinese; Abstract available in Chinese from the publisher; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32057209

24) Clinical outcomes among hospital patients with Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV) infection. Abdulrahman Mohammed G. Habib, Mohamed Abd Elghafour AH., Baha R., Zouaoui. at. al. https://dx.doi.org/10.1186%2Fsl2879-019-4555-5.ww.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6805532/

25) Jin YH., Cai L., Cheng ZS. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Jin et. al. Military Medical Research (2020) 7:4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32029004.

26) Zhou F., Yu Т., Du R., Fan G. et. al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. LancetPublished Online First: 11 March 2020. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3

27) Antiretroviral drug dosing chart for children 2019.

http://www.mic.uct.ac.za/sites/default/files/image_tool/images/51/PaedDosingChart_Final2019.pdf

28) КП «Тропическая малярия». Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «12» декабря 2014 года протокол № 9.

29) Favre G, Pomar L, Qi X, et. al. Guidelines for pregnant women with suspected SARS-CoV-2 infection. Lancet Infect Dis. 2020 Mar 3 [Epub ahead of print].

30) Ведение больных с тяжелой острой респираторной инфекцией при подозрении на инфицирование COVID-19. ВременныерекомендацииВОЗ. 13 марта 2020 г.

31) Treatment of 5 Critically 111 Patients With COVID-19 With Convalescent Plasma Chenguang Shen, PhDl; Zhaoqin Wang, PhD1; Fang Zhao, PhD1; et. al. Yang Yang, MD1; Jinxiu Li, MD1; Jing Yuan, MD1; Fuxiang Wang, MD1; Delin Li, PhDl,2; Minghui Yang, PhD1; Li Xing, MM1; Jinli Wei, MM1; Haixia Xiao, PhD 1,2; Yan Yang, MM1; Jiuxin Qu, MD1; Ling Qing, MM1; Li Chen, MD1; Zhixiang Xu, MM1; Ling Peng, MM1; Yanjie Li, MM1; Haixia Zheng, MM1; Feng Chen, MM1; Kun Huang, MM1; Yujing Jiang, MM1; Dongjing Liu, MD1; Zheng Zhang, MD1; Yingxia Liu, MD1; Lei Liu, MD1 Author Affiliations Article Information JAMA. Published online March 27, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.4783

32) Assessment of Evidence for COVID-19-Related Treatments. American Society of Health-System Pharmacists, Inc. 2020. Updated 03 -21-2020. ([Internet].Available from:): https://summer.ashp.org//media/8CA43C674C6D4335B6A19852843C4052.ashx

33) European Medicines Agency. EMA gives advice on the use of non-steroidal anti-inflammatories for COVID-19. March 2020. ([Internet]. Available from:): https://www.ema.europa.eu/en/human-regulatorv/overview/public-health-threats/coronavirus-disease-covid-19

34) Russell CD, Millar JE, Baillie JK. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019nCoV lung injury. Lancet. 2020 Feb. 15; 395(10223): 473-5. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30317-2

35) Chen D, Yang H, Cao Y, et. al. Expert consensus for managing pregnant women and neonates born to mothers with suspected or confirmed novel coronavirus (COVID-19) infection. Int J. Gynaecol Obstet. 2020 Mar 20 doi: 10.1002/ijgo.13146.

36) Cao B, Wang Y, Wen D, et. al. A trial of lopinavir-ritonavir in adults hospitalized with severe COVID-19. N Engl J. Med. 2020 Mar 18 DOI: 10.1056/NEJMoa2001282

37). Gautret P, Lagier JC, Parola P, et. al. Hydroxychloroquine and azithromycin as a treatment of COVID19: results of an open-label non-randomized clinical trial. Int J. Antimicrob Agents. 2020 Mar 17 doi: 10.1016/j.ijantimicag.2020.105949.

38) COVID-19 Prevention and Treatment Handbook. The first clinical hospital. Faculty of Medicine, Zhejiang University. The reference is based on clinical data and experience edited by Tingbo LIANG at al. March 2020 Zhejiang University School of Medicine. https://wwwresearchgate.net/publication/339998871HandbookofCOVID-19_Prevention_and_Treatment

39) Interim clinical guidance for patients suspected of/confirmed with COVID-19 in Belgium. 19 March 2020; Version 4.

http://www.med.umich.edu/asp/pdf/adultguidelines/COVID-19-treatment.pdf

40). Inpatient guidance for treatment of COVID-19 in adults and children. Michigan Medicine University of M Michigan. 11 March 2020

http://www.med.umich.edu/asp/pdf/adult guidelines/COVID-19-treatment.pdf

41) Ritesh M. Evidence Summary Clinical Management of COVID-19. King's Critical Care9th March 2020. NHS Health Education Englandhttps://nwpgmd.nhs.uk/Speciartv Schools/Surgery/COVID-19

42) Coronavirus Disease Guide 2019Prevention, control, diagnosis and treatment. Edited by: The State Health Commission (GKZ) of the PRC State Administration for Traditional Chinese Medicine of the PRC Translation: Association of Chinese Professional Professionals. Issuing translators: Siaofeng LIANG, Zhiyan FENG, Learning LI. 2020 ISBN 978-7-117-29817-9.

43) Adarsh В., Morgan R L., Shumakeat A H. al Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19 Infection. 11 April 2020 https://www.idsociety.org/COVID19guidelines

44) Guidelines for the treatment of people with COVI-19 disease Edition 2.0, 13 March 2020 Italian Society of Infectious and Tropical Diseases. https://www.acep.org/globalassets/images/italian-guidelines-for-covid-19-google-translate.pdf.pdf

45) David N. Juurlink. Safety considerations with chloroquine, hydroxychloroquine and azithromycin in the management of SARS-CoV-2 infection. CMAJ 2020. doi: 10.1503/cmaj.200528; early-released April 8, 2020.

46) Clinical management of severe acute respiratory infection (SARI) when COVID-19 disease is suspected. WHO/2019-nCoV/Clinical/2020.4 ([Internet]. Available from:): https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratorv-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected

47) Lynora Saxinger, Nelson Lee, John Conly, John Gill Recommendations for Antimicrobial Management of Adult Hospitalized Patients with COVID-19. Alberta Health Services.([Internet]. Available from:): https://pubs.acs.org/doi/10.1021/acscentsci.0c00272

48) Nicholas J. Beeching, Tom E. Fletcher, Robert Fowler at. al. Coronavirus disease 2019 (covid-19). BMJBest practice 2020. ([Internet]. Available from:): https://bestpractice.bmi.com/topics/en-gb/3000168

49) Министерство здравоохранения Российской федерации «Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 5 (02.04.2020).

50) Oriol Mitja, BonaventuraClotetUseofantiviraldrugstoreduceCOVID-19 transmission. Open Access Published: March 19, 2020 DOI: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30114-5

51) Morven S Edwards, MDSection Editor: Sheldon L Kaplan, MD Deputy Editor Mary M. Torchia, MD. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children/Literature review current through: Mar 2020. | This topic last updated: Up-to-date, Apr 10, 2020.

52) NHS. Alder Hey children's hospital: clinical management of children admitted to hospital with covid-19 (covid-19). March 2020. Version 1

53) Руководство по профилактике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19. Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. Составлено на основе клинической практики. 2020. С. 96.

54) Clinical pathway: Therapies for COVID-19. Contacts: K. Banasiak, MD, H. Schlott, J. Schreiber et. al. 1, UPDATED 04.08.20.

55) BALKAN MED J, INVITED REVIEW CHILDHOOD RHEUMATIC DISEASES AND COVID-19, PANDEMIC: AN INTRIGUING LINKAGE AND A NEW HORIZON

56) Antiretroviral drug dosing chart for children 2019. http://www.mic.uct.ac.za/sites/default/files/image_tool/images/51/PaedDosingChart_Final2019.pdf

http://balkanmedicaljoumal.org/uploads/pdf/pdf_BMJ_2199.pdf

57) https://www.kinderformularium.nl/geneesmiddel/2664/chloroquine

Приложение 1

Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на этапе скорой помощи

Приложение 2

Схема маршрутизации пациентов с подозрением на COVID-19 на стационарном этапе

Примечание: *Если будут выполняться оба теста и результаты будут разноречивыми, следует повторить ПЦР через 24 ч, и расценить результат по повторному исследованию. Исключение составляют тяжелые пневмонии, которые сразу госпитализируются в инфекционный стационар. Нетяжелые пневмонии требуют повторного тестирования.

Приложение 3

Диагностика и лечение неотложных состояний при COVID-19

Коронавирусная инфекция COVID-19 рассматривается как респираторная инфекция и от 4% до 5% всех инфицированных могут быть в критическом состоянии и нуждаться в наблюдении и лечении в отделении реанимации/интенсивной терапии (ОРИТ), и у двух третей из них, как правило, развивается COVID-19 специфическое поражение лёгких [1] и/или острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), которым необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Использование соответствующих средств индивидуальной защиты (СИЗ), их правильное надевание, снятие, утилизация, надлежащая гигиена рук, маршрутизация потоков в ОРИТ имеют первостепенное значение для предотвращения передачи респираторной инфекции COVID -19 пациентам и медицинским работникам.

Поэтому стандартизированные протоколы и меры защиты должны быть приняты, чтобы свести к минимуму риск контаминации и уменьшить количество осложнений [2-4]:

1. Пациенты должны быть помещены в независимую/боксированную зону в отделении интенсивной терапии/палаты под отрицательным давлением (при наличии в данном стационаре последнего; в качестве альтернативы, должна быть обеспечена адекватная стационарная вентиляция).

2. Во избежание нецелевых входов и выходов в палату/отделение, все материалы, включая хирургические инструменты, расходные материалы (для ИВЛ, ЭКМО, гигиенический уход за пациентом и др.), лекарства и продукты крови должны быть внутри помещения, тщательно проверены, упакованы для внешней обработки, а количество персонала должен быть ограничено.

3. Весь персонал, непосредственно занимающийся пациентом, должен быть обеспечен защитой для 3-го уровня биологической безопасности, а при работе в контакте с биологическими жидкостями (интубация трахеи, трахеотомия, фибробронхоскопия, гастроэнтерологическая эндоскопия, менеджмент канюль ЭКМО и т.п.) - комплексными защитными устройствами для дыхательных путей, такими как полнолицевые респираторные защитные устройства или автономные респираторы/капюшоны с принудительной подачей очищенного воздуха, одноразовая медицинская защитная униформа (комбинезон с бахилами 5/6 тип).

4. В ОРИТ должен быть обеспечен однонаправленный маршрут движения («чистая зона» → «грязная зона» → шлюз → санобработка → «чистая зона») и доступ в помещения, с хорошо обозреваемыми предупредительными знаками.

5. Перед началом работы в клинике для зараженных, каждый сотрудник должен пройти подробный инструктаж и проверку полученных знаний, знать порядок, в котором следует надевать и снимать защитную одежду и оборудование.

6. Передвижение людей в помещениях должно быть строго в соответствующих СИЗ, включая «чистую зону», где целесообразно ношение лицевых масок и наличие достаточного количества диспенсеров дезинфицирующих средств. Необходимо составить карты всех зон, установить зеркала в местах надевания СИЗ (желательно в полный рост) и строго контролировать передвижение по всем проходам, коридорам и др. помещениям специалистом эпидемиологом.

7. Необходимо оборудовать отдельный проход с герметично закрывающейся дверью в зараженные помещения и обеспечить влажную уборку данного помещения (перед проходом) после каждого входа сотрудников в «грязную зону».

8. Назначить специалиста эпидемиолога по профилактике и контролю распространения инфекции, который, для предотвращения заражения, будет контролировать порядок надевания, снятия, утилизации защитной одежды и оборудования медицинским персоналом.

9. Любые не продезинфицированные предметы не должны выноситься за пределы «грязной зоны».

10. Персонал должен быть разделен на разные рабочие группы (по курации конкретного пациента). Каждая рабочая группа должна работать в своих изолированных помещениях не более 4-6 часов, ограничить передвижение персонала в изоляторы и из них.

11. В зоне шлюза разместить памятки по порядку снятия различных СИЗ и дезинфекции рук.

12. Перед входом в «чистую зону» персонал должен вымыться и провести необходимые процедуры личной гигиены, чтобы предотвратить возможное заражение своих дыхательных путей и слизистых оболочек.

13. Следует организовать регулярный осмотр (регистрация в чек лист самочувствия и температуры тела) и дезинфекцию каждой рабочей группы.

14. Медицинский персонал, непосредственно взаимодействующий с зараженными в изоляторах, должны проживать в отдельных жилых помещениях и не покидать эти помещения на весь срок работы (вахты).

15. Для поддержания здоровья и повышения иммунитета медицинского персонала должно быть обеспечено полноценное питание.

16. Если у работников развиваются соответствующие симптомы, например, катаральные явления, они должны быть немедленно изолированы и обследованы.

Оснащение оборудованием, обеспечение лекарствами и изделиями медицинского назначения отделений, в которых обслуживаются пациенты с КВИ, должны быть выполнены согласно Приложению 1.

Интенсивная терапия пациентов с COVID-19 специфическим поражением лёгких.

В ОРИТ необходимо использовать комплексный междисциплинарный механизм диагностики и лечения КВИ, при котором врачи должны проводить ежедневные консилиумы по состоянию пациентов, как в самой больнице, так и с коллегами по видеосвязи. Это позволит разрабатывать индивидуальные и комплексные стратегии лечения для каждого пациента.

Основные принципы терапии неотложных состояний при коронавирусной инфекции COVID - 19:

Наблюдение за клиническим состоянием пациента осуществляется непрерывно, с почасовым отражением витальных показателей, врачебных назначений в карте менеджмента, согласно Приложению 2 (пациент без ЭКМО) и Приложению 3 (пациент на ЭКМО).

Противовирусная, антибактериальная и противогрибковая терапия осуществляются согласно текущему Клиническому протоколу (раздел 5.3 Медикаментозное лечение).

Коррекция и поддержание приемлемого газообмена.

Учитывая концептуальную модель повреждения лёгких, описанную L. Gattinoni [1] у пациентов с COVID-19 пневмонией следует, что респираторная поддержка должна разниться между типом L и типом Н.

Тип L характеризуется низкой эластичностью (то есть высоким Compliance), низким вентиляционно-перфузионным соотношением, малым весом легких и низкой рекрутируемостью.

Тип Н характеризующийся высокой эластичностью, выраженным право-левым шунтированием, большим весом легких и высокой рекрутируемостью.

1. Первый шаг для устранения гипоксемии - увеличение FiO₂, на что пациенты типа L отвечают хорошо. Необходимо обеспечить ингаляцию кислорода через носовые катетеры, обычные лицевые маски, кислородные и кислородные маски высокой концентрации с клапаном выдоха, носовые канюли (позволяют создавать кислородно-воздушную смесь с FiO₂ до 24-40%); простая лицевая маска (FiO₂ 35-50%); системы высокопоточной кислородной терапии (FiO₂ 60-80-100%). Начинают со средней скорости потока (2-6 л/мин), чтобы обеспечить приемлемый уровень оксигенации крови (РаО₂ более 60 мм рт.ст., SpO₂ выше 90%).

2. У пациентов с типом L с одышкой доступны несколько неинвазивных вариантов пособия: инсуффляция О₂ через высокопоточную назальную канюлю (HFNC), терапия с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) или неинвазивная вентиляция (NIV). На этом этапе измерение (или оценка) колебаний давления в пищеводе на вдохе имеет решающее значение [5]. При отсутствии манометрии в пищеводе следует оценивать суррогатные показатели работы дыхания, такие как колебания центрального венозного давления [6] или клинические проявления чрезмерных усилий для осуществления вдоха. У интубированных пациентов следует также определять Р0.1 и P occlusion. Создание высокого PEEP у некоторых пациентов может уменьшить перепады плеврального давления и остановить порочный круг, который усугубляет повреждение легких. Однако, высокий PEEP у пациентов с нормальным Compliance может иметь пагубные последствия для гемодинамики. В любом случае, неинвазивные методы дискутабельны, так как они могут быть связаны с высокой частотой несостоятельности и задержкой интубации при заболевании, которое обычно длится несколько недель.